Форма 4
к Порядку ведения регионального
кадастра отходов производства  и
потребления

Сведения об организации, индивидуальном предпринимателе,
осуществляющем деятельность по приему вторичных ресурсов

Наименование структурных подразделений
на территории муниципальных районов и городских округов Томской области:

Полное и сокращенное наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя:

Фактический адрес организации:   

(индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес организации:  

Электронная почта:		Факс:		

Ф.И.О. руководителя:		Телефон:		

Ф.И.О. ответственного за ООС		Телефон:		

Сведения о лицензиях:

№
п/п	Серия	Регистра-
ционный номер	Срок действия лицензии	Вид лицензируемой деятельности	Кол-во
принятого сырья за отчетный период, т	Виды принятого вторсырья	
			Дата регистрации	Дата окончания				

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)						
                                                                                                  (Ф.И.О.)                                  (подпись)                                (дата)

МП